Όταν εμφανίσθηκαν τα πρώτα αντιφυματικά φάρμακα, τέλος της δεκαετίας του 1940 αρχές της δεκαετίας 1950, επιστεύετο ότι η φυματίωσις γρήγορα θα αποτελούσε μια «ξεχασμένη», μια νόσο που η πορεία της είχε φθάσει στο οριστικό τέλος. Δυστυχώς όμως αυτή η αισιόδοξη άποψη δεν επιβεβαιώθηκε. Πράγματι σε παγκόσμιο επίπεδο, οι περιπτώσεις νέων φυματιώσεων αυξάνονται κατά 2,4% ετησίως. Ειδικά στις αναπτυσσόμενες  χώρες η επιδημία της HIV λοίμωξης (του συνδρόμου της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας) έχει προκαλέσει σημαντική αύξηση της επίπτωσης της φυματίωσης.

Τα διάφορα προγράμματα που έχουν σκοπό τον έλεγχο της διάδοσης της νόσου φαίνεται ότι ανεπαρκούν, διότι, όπως αναφέρθηκε, αυξάνουν ετησίως οι νέες περιπτώσεις, αλλά διαφαίνεται και δυσκολία για την επαρκή θεραπευτική αντιμετώπιση των νέων περιστατικών. Επιπροσθέτως η επιδημία της HIV λοίμωξης έχει τονίσει ιδιαιτέρως την αδυναμία των υπαρχόντων και εφαρμοζόμενων προγραμμάτων ελέγχου της νόσου. Επιπλέον έχουν ατονήσει και τα ερευνητικά προγράμματα για την φυματίωση με αποτέλεσμα να μην διαθέτουμε αρκετά «νέα εργαλεία» ελέγχου της νόσου. Είναι γνωστό ότι η επίπτωση της φυματίωσης είναι μεγάλη στις πτωχές μη ανεπτυγμένες χώρες. Από τις χώρες αυτές υπάρχει έντονο μεταναστευτικό ρεύμα προς τις «πλούσιες» ανεπτυγμένες χώρες. Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση των κρουσμάτων και στις ανεπτυγμένες χώρες έτσι  ώστε η επίπτωση της φυματίωσης να αυξάνει οπουδήποτε. Γι’ αυτόν ακριβώς τον λόγο η φυματίωσις πρέπει να θεωρείται παγκόσμιο πρόβλημα που δεν ελέγχεται από εθνικές στρατηγικές, αλλά που χρειάζεται παγκόσμια επαγρύπνηση.

Μικροβιολογικά χαρακτηριστικά : Η φυματίωσις προκαλείται από κάποιο από τα τρία είδη μυκοβακτηριδίων  : Μ.tuberculosis, M.bovis και Μ.africanum. Τα δύο τελευταία προκαλούν σπάνια νόσηση στον άνθρωπο. Το Μ.tuberculosis έχει πάχος  1 – 4 μm και μπορεί να επιβιώνει για πολύ μεγάλα χρονικά διαστήματα κάτω υπό «αντίξοες συνθήκες». Αν και έχει χαρακτηριστικά αεροβίου μικροβίου δύναται να επιβιώνει και σε περιβάλλοντα με χαμηλό Ο₂, δίχως να πολλαπλασιάζεται. Το γεγονός αυτό έχει μεγάλη σημασία για την παθογένεια της νόσου, αλλά και την πιθανότητα υποτροπής μετά το τέλος της θεραπευτικής αγωγής. Πρέπει να σημειωθεί ότι το μικρόβιο παραμένοντας στο περιβάλλον, γίνεται ανθεκτικό στα αντιφυματικά φάρμακα.

Επιδημιολογία της Φυματίωσης : Ο παγκόσμιος οργανισμός υγείας (WHO), υπολογίζει ότι το ένα τρίτο του παγκόσμιου πληθυσμού (άνω των 2 δις.) έχει μολυνθεί από το μυκοβακτηρίδιο και εμφανίζει θετική δερμοαντίδραση Mantoux. Η νόσος προκαλεί 3 εκατομμύρια θανάτους κάθε χρόνο. Οι νέες περιπτώσεις είναι πάνω από 8 εκατομμύρια ετησίως. Απ’ αυτές στο 50% απομονώνεται το Μ.tuberculosis στα πτύελα με κατάλληλες χρωστικές και στο υπόλοιπο 50% το μικρόβιο αναγνωρίζεται μετά καλλιέργεια των πτυέλων σε κατάλληλα θρεπτικά υλικά.

Παγκοσμίως η κατανομή των περιστατικών φυματίωσης έχει ως εξής : Ευρώπη 10%, Αφρική 21%, Αμερική 6%, Ανατολική Μεσόγειος 4%, Νοτιοανατολική Ασία 37%, Χώρες Ειρηνικού Ωκεανού 22%. Αν και ο αριθμός των ασθενών με φυματίωση που έχουν και HIV λοίμωξη δεν είναι επακριβώς γνωστός, υπολογίζεται ότι το 11% των νέων περιπτώσεων της νόσου (ηλικίας 15 – 49 ετών) έχουν και HIV λοίμωξη.

Η συνύπαρξη φυματίωσης και HIVμόλυνσης, είναι περισσότερο έκδηλη στην Αφρική. Το 70% των ατόμων παγκοσμίως που εμφανίζουν διπλή μόλυνση βρίσκεται στην Αφρική. Οι περιπτώσεις φυματίωσης στην Αφρική αυξάνονται διαρκώς από το 1992.

Αντιθέτως με ότι συμβαίνει στις αναπτυσσόμενες χώρες επιστεύετο ότι η νόσος έτεινε να περιοριστεί στις Η.Π.Α., αλλά και στις άλλες ανεπτυγμένες χώρες. Από τις αρχές, τουλάχιστον, του 20^ου αιώνα οι θάνατοι από φυματίωση, σταδιακά, εμφάνιζαν ως προς την συχνότητα, κάμψη. Αυτή δε ήταν εντονότερη όταν εισήχθη η αντιφυματική χημειοθεραπεία. Ο ρυθμός εμφάνισης νέων περιπτώσεων εμφάνιζε σταθερή μείωση 5% ετησίως. Όμως από το 1984 – 1992 ο ετήσιος αριθμός κρουσμάτων ήταν σταθερός ή εμφάνιζε μικρή αύξηση. Από το 1993  σε μερικές περιπτώσεις, όπως στην Νέα Υόρκη, παρατηρήθηκε δραματική μείωση του αριθμού νέων περιπτώσεων της νόσου. Το 1992 παρατηρήθηκαν 26.673 νέες περιπτώσεις, ενώ το 1997 παρατηρήθηκε μείωση κατά 26% με ρυθμό μείωσης 5 – 6% ετησίως. Αργότερα όμως παρατηρήθηκε πάλι αύξηση. Τα αίτια της αύξησης στις Η.Π.Α. και την Δυτική Ευρώπη είναι αρκετά. Δύο όμως είναι τα κυριότερα :

α) Η επιδημία της HIV λοίμωξης και

β) η αποδιοργάνωση των συστημάτων υγείας.

Επιβοηθητικοί  παράγοντες θεωρούνται οι κοινωνικοοικονομικές συνθήκες που επιδεινώθηκαν και η μετανάστευση από χώρες όπου η επίπτωση της φυματίωσης είναι υψηλή. Αν και η επίπτωση της HIV λοίμωξης στις Η.Π.Α. έχει μειωθεί, οι άλλοι παράγοντες παραμένουν αμετάβλητοι. Γι’ αυτό θα πρέπει το ενδιαφέρον για έλεγχο της φυματίωσης να παραμένει αμείωτο.

Η κατανομή, στις Η.Π.Α. και σε άλλες περιοχές, της συχνότητας της φυματίωσης είναι πολυποίκιλη μεταξύ διαφόρων γεωγραφικών περιοχών, αλλά και κοινωνικών ομάδων. Η συχνότητα της νόσου είναι δύο ή τρείς φορές μεγαλύτερη σε αστικές περιοχές απ’ ότι στην ύπαιθρο ή σε μικρές πόλεις. Το 77% των νέων περιστατικών προήρχετο από πόλεις με πληθυσμό άνω των 500.000 κατοίκων. Στην ύπαιθρο η συχνότητα της νόσου ήταν μεγαλύτερη όταν υπήρχαν πολλοί μετανάστες και όταν οι κοινωνικοοικονομικές συνθήκες ήταν κακές. Η συχνότητα ήταν πολύ υψηλή σε μη λευκά άτομα και ειδικότερα σε μη λευκούς άνδρες. Ο υψηλότερος αριθμός νέων περιπτώσεων παρατηρήθηκε μεταξύ μαύρων ανδρών. Αυξημένη επίπτωση της νόσου σημειώθηκε και σε άτομα που είχαν γεννηθεί στο εξωτερικό. Άτομα προερχόμενα από την Κίνα αποτελούσαν το 5% νέων περιπτώσεων, από την Ινδία το 8%, από το Βιετνάμ 8%, από τις Φιλιππίνες 12%, από το Μεξικό 26%, από την Νότια Κορέα 2% και από άλλες χώρες 39%. Σε περιοχές με μικρή συχνότητα της νόσου η νόσος αναπτύσσεται συνήθως ως αποτέλεσμα ενεργοποίησης παλιάς μόλυνσης και είναι μεγαλύτερη σε ηλικιωμένα άτομα ή σε άτομα με ανοσοκαταστολή.

Μετάδοση της νόσου : Γίνεται κυρίως αερογενώς, δηλαδή με την εισπνοή μολυσμένου αέρος που περιέχει μικρά σταγονίδια 1 – 5 μm εντός των οποίων υπάρχει ένα ή περισσότερα μυκοβακτηρίδια φυματίωσης. Κύρια πηγή μόλυνσης αποτελούν οι νοσούντες από «ανοιχτή» φυματίωση, δηλαδή οι ασθενείς που πάσχουν από σπηλαιώδη φυματίωση. Και άλλες πηγές, όμως μπορεί να αποτελούν εστίες μόλυνσης όπως η εξαέρωση πτυέλων που βρίσκονται στο έδαφος (δεν πρέπει να φτύνουμε στους δρόμους). Είναι αξιοσημείωτο και πρέπει να τονισθεί ότι ένα μικρότατο σταγονίδιο που περιέχει ένα μυκοβακτηρίδιο είναι πολύ πιο επικίνδυνο από ένα μεγάλο σταγονίδιο που περιέχει πάρα πολλά μυκοβακτηρίδια. Αυτό, γιατί το μικρό σταγονίδιο θα φτάσει στις κυψελίδες και εύκολα θα προκαλέσει νόσο, ενώ το  μεγάλο σταγονίδιο θα «πέσει» στον βρογχικό βλεννογόνο και θα βγει στο περιβάλλον με την δράση της βλενοκροσοτής κάθαρσης και με την έκκληση του αντανακλαστικού του βηχός. Ένα άτομο που βήχει είναι βέβαια  πολύ επικίνδυνο να μεταδώσει την νόσο. Ένα απλό «βήξιμο» παράγει περισσότερα σταγονίδια απ’ ότι μια συνεχής δυνατή ομιλία για 5 λεπτά. Άτομα που βήχουν πολύ, μεταδίδουν την νόσο πολύ πιο συχνά σε σχέση με αυτά που βήχουν σπάνια ή καθόλου. Σταγονίδια παράγονται και με άλλους μηχανισμούς εκτός του βηχός όπως : με το γέλιο, με την ομιλία, με τις ρινικές εκκρίσεις. Επίσης τα χαρακτηριστικά των «αναπνευστικών» εκκρίσεων παίζουν ρόλο στην μεταδοτικότητα π.χ. οι «λεπτές» υδαρείς εκκρίσεις, είναι περισσότερο μεταδοτικές. Φυσικά όσο μεγαλύτερος είναι ο όγκος των αποβαλλόμενων εκκρίσεων τόσο περισσότερα μικρόβια περιέχουν και τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος μετάδοσης της νόσου. Απλές προφυλάξεις μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο μετάδοσης όπως η μάσκα ή η κάλυψη του στόματος με την παλάμη κατά τον βήχα και το πλύσιμο των χεριών μετά. Επίσης πρέπει να τονισθεί ότι τα μικρότερα σταγονίδια, που περιέχουν μυκοβακτηρίδια αιωρούνται για πολλές ώρες εντός των δωματίων. Γι’ αυτό ο αερισμός των χώρων πρέπει να είναι ικανοποιητικός. Μεγάλη σημασία για την μεταδοτικότητα της νόσου έχει το είδος της φυματιώδους βλάβης. Ο αριθμός των μυκοβακτηριδίων που περιέχονται σε μια οζώδη βλάβη είναι της τάξεως των 10² έως 10⁴ μικροοργανισμών, ενώ ο αριθμός αυτός σε σπηλαιώδη βλάβη είναι της τάξεως των 10⁷ έως 10⁹ μικροοργανισμών. Όπως ήδη αναφέρθηκε ασθενείς με σπηλαιώδη φυματίωση είναι πολύμεταδοτικοί. Ο αριθμός των ατόμων που αποκτούν θετική «Mantoux» μετά από επαφή με ασθενείς είναι μεγαλύτερος όταν οι ασθενείς  εμφανίζουν ακτινογραφικώς εκτεταμένη νόσο. Όσο πιο εκτεταμένη η νόσος τόσο μολυσματικότερος ο ασθενής.

Πρέπει να τονισθεί ότι πτύελα προερχόμενα από ασθενή για να χαρακτηρισθούν ως θετικά πρέπει να περιέχουν 5.000 έως 10.000 μικροοργανισμούς. Οπότε και τα πτύελα ασθενών με «αρνητικά» πτύελα περιέχουν μυκοβακτηρίδια και μπορεί να αποτελέσουν πηγή μόλυνσης. Δηλαδή ένας ασθενής με φυματίωση υπό θεραπεία που ενώ αρχικά είχε «θετική» εξέταση πτυέλων και μετά έχει «αρνητική», είναι ύποπτος ως πηγή μετάδοσης της νόσου. Η προσοχή θα πρέπει να είναι αμείωτη και τα προφυλακτικά μέτρα διαρκή ιδίως μεταξύ του υγειονομικού προσωπικού. Η μετάδοση της νόσου από «αρνητικά» πτύελα έφθανε το 17% των ολικών περιπτώσεων σε μελέτη που έγινε στο San Francisco. Βεβαίως ασθενείς με «θετικά» πτύελα που λαμβάνουν όμως επιτυχή χημειοθεραπεία είναι λιγότερο μεταδοτικοί απ’ αυτούς που δεν λαμβάνουν θεραπεία. Η μολυσματικότητα μη θεραπευόμενων προς θεραπευόμενους ασθενείς είναι 50:1. Είναι γεγονός ότι όταν η θεραπεία αρχίσει, η μολυσματικότητα της νόσου μειώνεται γρήγορα. Εντός δύο (2) ημερών όταν το σχήμα περιέχει ισονιαζίδη, στρεπτομυκίνη, ριφαμπικίνη και πυραζιναμίδη η περιεκτικότητα των πτυέλων σε μικρόβια μειώνεται από 2 log/milliliter σε 1 log/milliliter. Τις δύο πρώτες εβδομάδες της θεραπείας η μείωση των μυκοβακτηριδίων εντός των πτυέλων γίνεται κατά 99,9%. Πρέπει επίσης να τονισθεί ότι η μολυσματικότητα εξαρτάται και από το περιβάλλον. Όταν ένας ασθενής με «αρνητικά» πτύελα εξέλθει του νοσοκομείου και μεταβεί στο σπίτι, θεωρείται ως μη μολυσματικός,  με τους περιορισμούς που αναφέρθηκαν, όταν δεν υπάρχει στην οικογένεια κάποιος με ανοσοκαταστολή π.χ. HIV, σακχαρώδη διαβήτη, καρκίνο, λεμφώματα κ.λ.π.  Σε περίπτωση που υπάρχει τέτοιος ασθενής πρέπει να λαμβάνονται τα ανάλογα μέτρα. Πρέπει να σημειωθεί επίσης ότι μετά την COVID – 19, η φυματίωση είναι η πιο θανατηφόρα μολυσματική ασθένεια στον κόσμο.

Επίλογος : Η φυματίωση λοιπόν είναι  αρχαία νόσος που μας ταλαιπωρεί και σήμερα. Συνδέεται με κοινωνικοοικονομικές συνθήκες, μετακινήσεις πληθυσμών, λειτουργία των συστημάτων υγείας, με αξιόπιστες και τεκμηριωμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις καθώς και διαχείριση του περιβάλλοντος του ασθενούς.

Η διάγνωση και η θεραπεία της νόσου, αποτελούν καθήκον των πνευμονολόγων, ενώ η πρόληψη είναι  κοινωνικό καθήκον.

ΚΩΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Β.ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ

Το άρθρο γράφεται με την ευκαιρία της Παγκόσμιας Ημέρας για την Φυματίωση που εορτάζεται στις 24 Μαρτίου κάθε έτους.

   Όταν εμφανίσθηκαν τα πρώτα αντιφυματικά φάρμακα, τέλος της δεκαετίας του 1940 αρχές της δεκαετίας 1950, επιστεύετο ότι η φυματίωσις γρήγορα θα αποτελούσε μια «ξεχασμένη», μια νόσο που η πορεία της είχε φθάσει στο οριστικό τέλος. Δυστυχώς όμως αυτή η αισιόδοξη άποψη δεν επιβεβαιώθηκε. Πράγματι σε παγκόσμιο επίπεδο, οι περιπτώσεις νέων φυματιώσεων αυξάνονται κατά 2,4% ετησίως. Ειδικά στις αναπτυσσόμενες  χώρες η επιδημία της HIV λοίμωξης (του συνδρόμου της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας) έχει προκαλέσει σημαντική αύξηση της επίπτωσης της φυματίωσης.

Τα διάφορα προγράμματα που έχουν σκοπό τον έλεγχο της διάδοσης της νόσου φαίνεται ότι ανεπαρκούν, διότι, όπως αναφέρθηκε, αυξάνουν ετησίως οι νέες περιπτώσεις, αλλά διαφαίνεται και δυσκολία για την επαρκή θεραπευτική αντιμετώπιση των νέων περιστατικών. Επιπροσθέτως η επιδημία της HIV λοίμωξης έχει τονίσει ιδιαιτέρως την αδυναμία των υπαρχόντων και εφαρμοζόμενων προγραμμάτων ελέγχου της νόσου. Επιπλέον έχουν ατονήσει και τα ερευνητικά προγράμματα για την φυματίωση με αποτέλεσμα να μην διαθέτουμε αρκετά «νέα εργαλεία» ελέγχου της νόσου. Είναι γνωστό ότι η επίπτωση της φυματίωσης είναι μεγάλη στις πτωχές μη ανεπτυγμένες χώρες. Από τις χώρες αυτές υπάρχει έντονο μεταναστευτικό ρεύμα προς τις «πλούσιες» ανεπτυγμένες χώρες. Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση των κρουσμάτων και στις ανεπτυγμένες χώρες έτσι  ώστε η επίπτωση της φυματίωσης να αυξάνει οπουδήποτε. Γι’ αυτόν ακριβώς τον λόγο η φυματίωσις πρέπει να θεωρείται παγκόσμιο πρόβλημα που δεν ελέγχεται από εθνικές στρατηγικές, αλλά που χρειάζεται παγκόσμια επαγρύπνηση.

Μικροβιολογικά χαρακτηριστικά : Η φυματίωσις προκαλείται από κάποιο από τα τρία είδη μυκοβακτηριδίων  : Μ.tuberculosis, M.bovis και Μ.africanum. Τα δύο τελευταία προκαλούν σπάνια νόσηση στον άνθρωπο. Το Μ.tuberculosis έχει πάχος  1 – 4 μm και μπορεί να επιβιώνει για πολύ μεγάλα χρονικά διαστήματα κάτω υπό «αντίξοες συνθήκες». Αν και έχει χαρακτηριστικά αεροβίου μικροβίου δύναται να επιβιώνει και σε περιβάλλοντα με χαμηλό Ο₂, δίχως να πολλαπλασιάζεται. Το γεγονός αυτό έχει μεγάλη σημασία για την παθογένεια της νόσου, αλλά και την πιθανότητα υποτροπής μετά το τέλος της θεραπευτικής αγωγής. Πρέπει να σημειωθεί ότι το μικρόβιο παραμένοντας στο περιβάλλον, γίνεται ανθεκτικό στα αντιφυματικά φάρμακα.

Επιδημιολογία της Φυματίωσης : Ο παγκόσμιος οργανισμός υγείας (WHO), υπολογίζει ότι το ένα τρίτο του παγκόσμιου πληθυσμού (άνω των 2 δις.) έχει μολυνθεί από το μυκοβακτηρίδιο και εμφανίζει θετική δερμοαντίδραση Mantoux. Η νόσος προκαλεί 3 εκατομμύρια θανάτους κάθε χρόνο. Οι νέες περιπτώσεις είναι πάνω από 8 εκατομμύρια ετησίως. Απ’ αυτές στο 50% απομονώνεται το Μ.tuberculosis στα πτύελα με κατάλληλες χρωστικές και στο υπόλοιπο 50% το μικρόβιο αναγνωρίζεται μετά καλλιέργεια των πτυέλων σε κατάλληλα θρεπτικά υλικά.

Παγκοσμίως η κατανομή των περιστατικών φυματίωσης έχει ως εξής : Ευρώπη 10%, Αφρική 21%, Αμερική 6%, Ανατολική Μεσόγειος 4%, Νοτιοανατολική Ασία 37%, Χώρες Ειρηνικού Ωκεανού 22%. Αν και ο αριθμός των ασθενών με φυματίωση που έχουν και HIV λοίμωξη δεν είναι επακριβώς γνωστός, υπολογίζεται ότι το 11% των νέων περιπτώσεων της νόσου (ηλικίας 15 – 49 ετών) έχουν και HIV λοίμωξη.

Η συνύπαρξη φυματίωσης και HIVμόλυνσης, είναι περισσότερο έκδηλη στην Αφρική. Το 70% των ατόμων παγκοσμίως που εμφανίζουν διπλή μόλυνση βρίσκεται στην Αφρική. Οι περιπτώσεις φυματίωσης στην Αφρική αυξάνονται διαρκώς από το 1992.

Αντιθέτως με ότι συμβαίνει στις αναπτυσσόμενες χώρες επιστεύετο ότι η νόσος έτεινε να περιοριστεί στις Η.Π.Α., αλλά και στις άλλες ανεπτυγμένες χώρες. Από τις αρχές, τουλάχιστον, του 20^ου αιώνα οι θάνατοι από φυματίωση, σταδιακά, εμφάνιζαν ως προς την συχνότητα, κάμψη. Αυτή δε ήταν εντονότερη όταν εισήχθη η αντιφυματική χημειοθεραπεία. Ο ρυθμός εμφάνισης νέων περιπτώσεων εμφάνιζε σταθερή μείωση 5% ετησίως. Όμως από το 1984 – 1992 ο ετήσιος αριθμός κρουσμάτων ήταν σταθερός ή εμφάνιζε μικρή αύξηση. Από το 1993  σε μερικές περιπτώσεις, όπως στην Νέα Υόρκη, παρατηρήθηκε δραματική μείωση του αριθμού νέων περιπτώσεων της νόσου. Το 1992 παρατηρήθηκαν 26.673 νέες περιπτώσεις, ενώ το 1997 παρατηρήθηκε μείωση κατά 26% με ρυθμό μείωσης 5 – 6% ετησίως. Αργότερα όμως παρατηρήθηκε πάλι αύξηση. Τα αίτια της αύξησης στις Η.Π.Α. και την Δυτική Ευρώπη είναι αρκετά. Δύο όμως είναι τα κυριότερα :

α) Η επιδημία της HIV λοίμωξης και

β) η αποδιοργάνωση των συστημάτων υγείας.

Επιβοηθητικοί  παράγοντες θεωρούνται οι κοινωνικοοικονομικές συνθήκες που επιδεινώθηκαν και η μετανάστευση από χώρες όπου η επίπτωση της φυματίωσης είναι υψηλή. Αν και η επίπτωση της HIV λοίμωξης στις Η.Π.Α. έχει μειωθεί, οι άλλοι παράγοντες παραμένουν αμετάβλητοι. Γι’ αυτό θα πρέπει το ενδιαφέρον για έλεγχο της φυματίωσης να παραμένει αμείωτο.

Η κατανομή, στις Η.Π.Α. και σε άλλες περιοχές, της συχνότητας της φυματίωσης είναι πολυποίκιλη μεταξύ διαφόρων γεωγραφικών περιοχών, αλλά και κοινωνικών ομάδων. Η συχνότητα της νόσου είναι δύο ή τρείς φορές μεγαλύτερη σε αστικές περιοχές απ’ ότι στην ύπαιθρο ή σε μικρές πόλεις. Το 77% των νέων περιστατικών προήρχετο από πόλεις με πληθυσμό άνω των 500.000 κατοίκων. Στην ύπαιθρο η συχνότητα της νόσου ήταν μεγαλύτερη όταν υπήρχαν πολλοί μετανάστες και όταν οι κοινωνικοοικονομικές συνθήκες ήταν κακές. Η συχνότητα ήταν πολύ υψηλή σε μη λευκά άτομα και ειδικότερα σε μη λευκούς άνδρες. Ο υψηλότερος αριθμός νέων περιπτώσεων παρατηρήθηκε μεταξύ μαύρων ανδρών. Αυξημένη επίπτωση της νόσου σημειώθηκε και σε άτομα που είχαν γεννηθεί στο εξωτερικό. Άτομα προερχόμενα από την Κίνα αποτελούσαν το 5% νέων περιπτώσεων, από την Ινδία το 8%, από το Βιετνάμ 8%, από τις Φιλιππίνες 12%, από το Μεξικό 26%, από την Νότια Κορέα 2% και από άλλες χώρες 39%. Σε περιοχές με μικρή συχνότητα της νόσου η νόσος αναπτύσσεται συνήθως ως αποτέλεσμα ενεργοποίησης παλιάς μόλυνσης και είναι μεγαλύτερη σε ηλικιωμένα άτομα ή σε άτομα με ανοσοκαταστολή.

Μετάδοση της νόσου : Γίνεται κυρίως αερογενώς, δηλαδή με την εισπνοή μολυσμένου αέρος που περιέχει μικρά σταγονίδια 1 – 5 μm εντός των οποίων υπάρχει ένα ή περισσότερα μυκοβακτηρίδια φυματίωσης. Κύρια πηγή μόλυνσης αποτελούν οι νοσούντες από «ανοιχτή» φυματίωση, δηλαδή οι ασθενείς που πάσχουν από σπηλαιώδη φυματίωση. Και άλλες πηγές, όμως μπορεί να αποτελούν εστίες μόλυνσης όπως η εξαέρωση πτυέλων που βρίσκονται στο έδαφος (δεν πρέπει να φτύνουμε στους δρόμους). Είναι αξιοσημείωτο και πρέπει να τονισθεί ότι ένα μικρότατο σταγονίδιο που περιέχει ένα μυκοβακτηρίδιο είναι πολύ πιο επικίνδυνο από ένα μεγάλο σταγονίδιο που περιέχει πάρα πολλά μυκοβακτηρίδια. Αυτό, γιατί το μικρό σταγονίδιο θα φτάσει στις κυψελίδες και εύκολα θα προκαλέσει νόσο, ενώ το  μεγάλο σταγονίδιο θα «πέσει» στον βρογχικό βλεννογόνο και θα βγει στο περιβάλλον με την δράση της βλενοκροσοτής κάθαρσης και με την έκκληση του αντανακλαστικού του βηχός. Ένα άτομο που βήχει είναι βέβαια  πολύ επικίνδυνο να μεταδώσει την νόσο. Ένα απλό «βήξιμο» παράγει περισσότερα σταγονίδια απ’ ότι μια συνεχής δυνατή ομιλία για 5 λεπτά. Άτομα που βήχουν πολύ, μεταδίδουν την νόσο πολύ πιο συχνά σε σχέση με αυτά που βήχουν σπάνια ή καθόλου. Σταγονίδια παράγονται και με άλλους μηχανισμούς εκτός του βηχός όπως : με το γέλιο, με την ομιλία, με τις ρινικές εκκρίσεις. Επίσης τα χαρακτηριστικά των «αναπνευστικών» εκκρίσεων παίζουν ρόλο στην μεταδοτικότητα π.χ. οι «λεπτές» υδαρείς εκκρίσεις, είναι περισσότερο μεταδοτικές. Φυσικά όσο μεγαλύτερος είναι ο όγκος των αποβαλλόμενων εκκρίσεων τόσο περισσότερα μικρόβια περιέχουν και τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος μετάδοσης της νόσου. Απλές προφυλάξεις μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο μετάδοσης όπως η μάσκα ή η κάλυψη του στόματος με την παλάμη κατά τον βήχα και το πλύσιμο των χεριών μετά. Επίσης πρέπει να τονισθεί ότι τα μικρότερα σταγονίδια, που περιέχουν μυκοβακτηρίδια αιωρούνται για πολλές ώρες εντός των δωματίων. Γι’ αυτό ο αερισμός των χώρων πρέπει να είναι ικανοποιητικός. Μεγάλη σημασία για την μεταδοτικότητα της νόσου έχει το είδος της φυματιώδους βλάβης. Ο αριθμός των μυκοβακτηριδίων που περιέχονται σε μια οζώδη βλάβη είναι της τάξεως των 10² έως 10⁴ μικροοργανισμών, ενώ ο αριθμός αυτός σε σπηλαιώδη βλάβη είναι της τάξεως των 10⁷ έως 10⁹ μικροοργανισμών. Όπως ήδη αναφέρθηκε ασθενείς με σπηλαιώδη φυματίωση είναι πολύμεταδοτικοί. Ο αριθμός των ατόμων που αποκτούν θετική «Mantoux» μετά από επαφή με ασθενείς είναι μεγαλύτερος όταν οι ασθενείς  εμφανίζουν ακτινογραφικώς εκτεταμένη νόσο. Όσο πιο εκτεταμένη η νόσος τόσο μολυσματικότερος ο ασθενής.

Πρέπει να τονισθεί ότι πτύελα προερχόμενα από ασθενή για να χαρακτηρισθούν ως θετικά πρέπει να περιέχουν 5.000 έως 10.000 μικροοργανισμούς. Οπότε και τα πτύελα ασθενών με «αρνητικά» πτύελα περιέχουν μυκοβακτηρίδια και μπορεί να αποτελέσουν πηγή μόλυνσης. Δηλαδή ένας ασθενής με φυματίωση υπό θεραπεία που ενώ αρχικά είχε «θετική» εξέταση πτυέλων και μετά έχει «αρνητική», είναι ύποπτος ως πηγή μετάδοσης της νόσου. Η προσοχή θα πρέπει να είναι αμείωτη και τα προφυλακτικά μέτρα διαρκή ιδίως μεταξύ του υγειονομικού προσωπικού. Η μετάδοση της νόσου από «αρνητικά» πτύελα έφθανε το 17% των ολικών περιπτώσεων σε μελέτη που έγινε στο San Francisco. Βεβαίως ασθενείς με «θετικά» πτύελα που λαμβάνουν όμως επιτυχή χημειοθεραπεία είναι λιγότερο μεταδοτικοί απ’ αυτούς που δεν λαμβάνουν θεραπεία. Η μολυσματικότητα μη θεραπευόμενων προς θεραπευόμενους ασθενείς είναι 50:1. Είναι γεγονός ότι όταν η θεραπεία αρχίσει, η μολυσματικότητα της νόσου μειώνεται γρήγορα. Εντός δύο (2) ημερών όταν το σχήμα περιέχει ισονιαζίδη, στρεπτομυκίνη, ριφαμπικίνη και πυραζιναμίδη η περιεκτικότητα των πτυέλων σε μικρόβια μειώνεται από 2 log/milliliter σε 1 log/milliliter. Τις δύο πρώτες εβδομάδες της θεραπείας η μείωση των μυκοβακτηριδίων εντός των πτυέλων γίνεται κατά 99,9%. Πρέπει επίσης να τονισθεί ότι η μολυσματικότητα εξαρτάται και από το περιβάλλον. Όταν ένας ασθενής με «αρνητικά» πτύελα εξέλθει του νοσοκομείου και μεταβεί στο σπίτι, θεωρείται ως μη μολυσματικός,  με τους περιορισμούς που αναφέρθηκαν, όταν δεν υπάρχει στην οικογένεια κάποιος με ανοσοκαταστολή π.χ. HIV, σακχαρώδη διαβήτη, καρκίνο, λεμφώματα κ.λ.π.  Σε περίπτωση που υπάρχει τέτοιος ασθενής πρέπει να λαμβάνονται τα ανάλογα μέτρα. Πρέπει να σημειωθεί επίσης ότι μετά την COVID – 19, η φυματίωση είναι η πιο θανατηφόρα μολυσματική ασθένεια στον κόσμο.

Επίλογος : Η φυματίωση λοιπόν είναι  αρχαία νόσος που μας ταλαιπωρεί και σήμερα. Συνδέεται με κοινωνικοοικονομικές συνθήκες, μετακινήσεις πληθυσμών, λειτουργία των συστημάτων υγείας, με αξιόπιστες και τεκμηριωμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις καθώς και διαχείριση του περιβάλλοντος του ασθενούς.

Η διάγνωση και η θεραπεία της νόσου, αποτελούν καθήκον των πνευμονολόγων, ενώ η πρόληψη είναι  κοινωνικό καθήκον.

ΚΩΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Β.ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ