Κάθε πρώτη  Τρίτη του Μαϊου γιορτάζεται η παγκόσμια ημέρα βρογχικού άσθματος. Με αυτή την ευκαιρία γράφεται αυτό το άρθρο

   Το βρογχικό άσθμα είναι φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών. Χαρακτηρίζεται από παροξυσμούς απόφραξης των βρόγχων που λύνονται είτε αυτόματα, δίχως θεραπευτική παρέμβαση, είτε μετά από φαρμακευτική αγωγή. Υπάρχουν και άλλοι ορισμοί π.χ. η American Thoracic Society (A.T.S.) καθόρισε το άσθμα σαν νόσο που χαρακτηρίζεται από αυξημένη αντιδραστικότητα της τραχείας και των βρόγχων σε διάφορα ερεθίσματα.

   Όροι που συνήθως χρησιμοποιούνται όταν αναφερόμαστε στο άσθμα, είναι η ατοπία, η βρογχική υπεραντιδραστικότητα και η ταχεία και βραδεία ασθματική αντίδραση.

Ατοπία : Χαρακτηρίζεται από υπερπαραγωγή IgE αντισωμάτων σαν απάντηση στην επαφή με αλλεργιογόνα.

Βρογχική υπεραντιδραστικότητα : Είναι η πτώση της FΕv-1 περισσότερο από 20% σαν απάντηση σε κάποια ουσία που σε φυσιολογικά άτομα προκαλεί πτώση της FΕv-1 μικρότερη από 5%. Αντιθέτως παρατηρείται αύξηση της FΕv-1 περισσότερο από 20% μετά την εισπνοή κάποιου βρογχοδιασταλτικού φαρμάκου.

Ταχεία και βραδεία ασθματική αντίδραση : Σε ασθματικούς ασθενείς μετά την επαφή με αλλεργιογόνο γίνεται βρογχόσπασμος μετά από 10 – 15 min. Αυτό είναι δυνατόν να ακολουθείται ή όχι από βραδεία αντίδραση (βρογχόσπασμο) που εκδηλώνεται μετά από 4 – 12 ώρες. Συνήθως στο επαγγελματικό άσθμα παρατηρείται μόνο βραδεία αντίδραση.

Ας φέρουμε  ένα παράδειγμα : Όταν κάποιος την άνοιξη βρεθεί σε περιβάλλον με γύρη ανθέων που είναι ευαίσθητος μετά 10 – 15 λεπτά μπορεί να εμφανίσει βρογχόσπασμο (βήχα – δύσπνοια) τα συμπτώματα αυτά μπορεί να υποχωρήσουν και να εμφανισθούν πάλι μετά από 4 – 12 ώρες.

Υπάρχουν πολλοί κλινικοί τύποι άσθματος :

– Εξωγενές άσθμα :   Είναι το άσθμα που παρατηρείται σε ατοπικό ασθενή.

– Ενδογενές άσθμα : Είναι το άσθμα σε ασθενή που δεν έχει ατοπία.

– Επαγγελματικό άσθμα : Είναι το άσθμα που εκδηλώνεται στο επαγγελματικό περιβάλλον του ασθενούς, επειδή σ’ αυτό υπάρχει κάποιος εκλυτικός παράγοντας.

– Άσθμα προσπαθείας : Παρατηρείται κυρίως στις νεότερες ηλικίες και παρατηρείται λίγα λεπτά μετά την έντονη άσκηση. Χαρακτηρίζεται από ξηρό βήχα και δύσπνοια. Πολλοί αθλούμενοι εμφανίζουν αυτό τον τύπο άσθματος που με τους κατάλληλους χειρισμούς μπορούν να συνεχίσουν να αθλούνται και να επιτυγχάνουν μεγάλα ρεκόρ.

Ψυχογενές άσθμα : Είναι το άσθμα που επέρχεται μετά από έντονο ψυχικό stress.

Επιδημιολογία : Η συχνότητα της νόσου είναι μεγάλη και διαφέρει μεταξύ των διαφόρων κρατών. Στις παιδικές ηλικίες η συχνότητα κυμαίνεται μεταξύ 11 – 17% του γενικού πληθυσμού. Τέτοιες συχνότητες έχουν καταγραφεί σε Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία. Η συχνότητα φαίνεται να είναι μικρότερη στην Ευρώπη και στις Η.Π.Α. Η συχνότητα της νόσου είναι πολύ χαμηλή σε πολλές αναπτυσσόμενες χώρες κυρίως σε κοινωνίες υπαίθρου. Είναι συχνότερο στις παιδικές παρά στις μεγαλύτερες ηλικίες. Σε μερικές χώρες οι θάνατοι από άσθμα αυξάνουν. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η συχνότητα της νόσου αυξάνει όταν πληθυσμοί μετακινούνται από την ύπαιθρο προς τις πόλεις.

Θνητότητα : Αυξάνει τα τελευταία χρόνια παρά την ύπαρξη δραστικών αντιασθματικών φαρμάκων. Είναι διαφορετική σε διάφορες χώρες. Τα υψηλότερα ποσοστά παρατηρούνται στη Νέα Ζηλανδία, την Αυστραλία και την Μεγάλη Βρετανία. Κυρίως οι θάνατοι γίνονται εκτός νοσοκομείων και κυρίως οφείλονται ή στην μη ορθή διάγνωση ή στην κακή θεραπεία της νόσου.

Παράγοντες που προκαλούν ασθματικό παροξυσμό : Είναι πολλοί όπως η ισταμήνη, τα λευκοτριένια, οι προσταγλασίνες, η αδενοσίνη, τα χολινεργικά φάρμακα, β – ανταγωνιστές (προπραγονόλη), α- διεγέρτες (μεθολαμήνη), αεροαλλεργιογόνα, ξηροί καρποί, αυγά, άσκηση υπεραερισμούς, αρώματα, κάπνισμα, υπέρτονα, αεροζόλ, ατμοσφαιρικοί ρύποι, παρατεταμένο γέλιο, έντονο κλάμα, ασπιρίνη, κιτρικό οξύ, ψύχα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, φλεγμονή του αναπνευστικού.

Μηχανισμοί άσθματος :Οι παθογενετικοί μηχανισμοί του άσθματος είναι πολύπλοκοι. Συμπερασματικά μπορεί να ειπωθεί ότι το άσθμα αποτελεί ειδικό τύπο εκδήλωσης κυτταρικής ανοσίας, που οι κυτοκίνες και οι άλλοι ενδιάμεσοι διαβιβαστές εκκρίνονται από τα ενεργοποιημένα Τ – λεμφοκύτταρα . Οι κυτοκίνες προκαλούν συσσώρευση ηωσινοφίλων κυττάρων εντός του βρογχικού βλενογόνου και εκκρίνονται από τα Th – λεμφοκύτταρα. Η έκκριση αυτών των κυτοκινών αποτελεί τοπική αντίδραση των Τ – λεμφοκυττάρων έναντι αντιγόνων που έρχονται σε επαφή με τον αναπνευστικό βλεννογόνο. Τα ηωσινόφιλα εκκρίνουν με την σειρά τους ενδιάμεσους διαβιβαστές που επιδεινώνουν την φλεγμονή του αναπνευστικού βλεννογόνου. Το ατοπικό άσθμα κυρίως εξυπηρετείται  από τα «ευαισθητοποιημένα» ιστιοκύτταρα, τα mast cells, που εκκρίνουν ισταμίνη και άλλους παράγοντες που προκαλούν βρογχόσπασμο.

Κλινική εικόνα : Η κλινική εικόνα του άσθματος διακρίνεται σε αυτή του ασθματικού παροξυσμού και σε αυτή των μεσοδιαστημάτων. Θα πρέπει να χρησιμοποιούμε πληροφορίες από το ιστορικό, την φυσική εξέταση, τη σπιρομέτρηση, τις ακτινογραφίες θώρακα και τις μικροβιολογικές και βιοχημικές εξετάσεις για να εκτιμούμε όσο το δυνατόν καλύτερα τη βαρύτητα και τις πιθανές επιπλοκές του άσθματος. Ο υπολογισμός της βαρύτητας στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων είναι απαραίτητος για να προγραμματισθεί η καταλληλότερη χρόνια θεραπεία και να καθορισθεί η μακροχρόνια πρόγνωση της νόσου.

Προσδιορισμός της βαρύτητας : Ο προσδιορισμός της βαρύτητας του άσθματος έχει μεγαλύτερη σημασία σε ασθενείς με σοβαρή νόσο, επειδή όταν υπάρχει ήπια νόσος απαντά πολύ ικανοποιητικά στη θεραπεία και ο ασθενής βρίσκεται σε μικρό κίνδυνο και έχει καλή μακροχρόνια πρόγνωση.

Παροξυσμός άσθματος : Ο ασθενής εμφανίζει δύσπνοια στην αναπνοή και εκπνευστική δυσχέρεια. Συνήθως από το ιστορικό υπάρχουν και άλλα παρόμοια επεισόδια. Από τη φυσική εξέταση έχουμε τα εξής ευρήματα : Ο ασθενής είναι πολύ ανήσυχος. Ο θώρακας βρίσκεται σε υπερέκπτυξη. Ακούγονται διάσπαρτοι ρόγχοι ψηλής συχνότητας συνεχείς (συρρίτοντες). Όταν ο παροξυσμός είναι ήπιος ή μέτριας βαρύτητας είναι δυνατόν να μην ακούγονται ρόγχοι. Σε βαριά κρίση οι ρόγχοι ακούγονται και στα δύο πνευμονικά πεδία ,υπάρχει ταχύπνοια και ο ασθενής χρησιμοποιεί τους επικουρικούς αναπνευστικούς μυς. Για την εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου χρήσιμα στοιχεία είναι ο αναπνευστικός ρυθμός, η καρδιακή συχνότητα και η ύπαρξη και ο βαθμός παράδοξου σφυγμού.Αν μετά από βαρύ παροξυσμό καταργηθούν οι συρίτοντες αυτό αποτελεί κακό προγνωστικό στοιχείο.

Μετρήσεις αναπνευστικής λειτουργίας : Όταν ο ασθενής έχει δυνατότητα να εκτελέσει δοκιμασία βαθύτατης και βιαιότατης εκπνοής μετά βαθύτατη εισπνοή μετρόνται η FΕv-1 και η PEFR. Επίσης προσδιορίζονται τα αέρια αίματος, δηλαδή PaO₂ και PaCO₂, καθώς και το pH του αίματος.

Ακτινογραφία θώρακα : Η α / α θώρακα συνήθως δείχνει υπερδιάταση των πνευμόνων, κατάσπαση των διαφραγμάτων και σταγονοειδή καρδία. Με την α / α θώρακα αποκλείουμε καταστάσεις που προκαλούν παρόμοια κλινική εικόνα όπως πνευμοθώρακα, σημεία πύκνωσης κ.λ.π.

Εργαστηριακά ευρήματα : Το ΗΚΓ παρουσιάζει φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Δυνατόν να παρατηρηθεί και δεξιά στροφή του άξονα. Από τη γενική αίματος δυνατόν να υπάρχει ηωσινοφιλία που δυνατόν να μην υπάρχει όταν ο ασθενής έχει λάβει μεγάλες δόσεις κορτικοειδών.

   Η εξέταση των πτυέλων δείχνει παχύρρευστα πτύελα που περιέχουν πολλά ηωσινόφιλα. Επίσης εντός των πτυέλων υπάρχουν κρύσταλλοι Charcot – Leyden και επιθηλιακά κύτταρα. Υπάρχουν ορισμένα κριτήρια που χαρακτηρίζουν σαν σοβαρή μία ασθματική κρίση.

   Μεγάλη δύσπνοια ώστε να είναι αδύνατη η ομιλία με προτάσιες

• Συχνότητα αναπνοής > 25 / min

• Καρδιακή συχνότητα > 120 / min

• PEF ή FΕv-1 < 50% της αναμενωμένης ή της καλύτερης του ασθενούς.

Επίσης υπάρχουν ορισμένα κριτήρια που χαρακτηρίζουν την κρίση απειλητική για τη ζωή του ασθενούς..

• PEF ή FΕv-1 < 33% της αναμενωμένης ή της καλύτερης του ασθενούς.

• Σιωπηλός θώρακας, κυάνωση.

• Βραδυκαρδία, υπόταση – παράδοξος σφυγμός.

• Κόπωση, σύγχυση, κώμα.

   Αν ο ασθενής παρουσιάζει έστω και ένα από τα πιο πάνω στοιχεία (σοβαρής κρίσης ή απειλητικά για τη ζωή) τότε θα πρέπει να γίνει επανεκτίμηση των αερίων αίματος και ο ιατρός να προβληματίζεται ιδιαίτερα. Από τα αέρια αίματος δείκτες πολύ σοβαρής ή και απειλητικής για τη ζωή του ασθενούς κρίσης είναι :

•  PaCO₂ φυσιολογική (36 – 44 mmHg) ή αυξημένη.

• PaO₂ < 60 mmHg.

• pH < 7.2.

Μεσοδιαστήματα των κρίσεων : Δυνατόν να υπάρχει ιστορικό κρίσης ή και όχι. Δυνατόν επίσης να υπάρχει ιστορικό επεισοδίων βήχα, συρίττουσας αναπνοής, βήχα τη νύκτα ή τις πρώτες πρωινές ώρες που παρέρχεται με την εισπνοή β2 – διεγερτών. Συμπτώματα που υποδηλώνουν βαρύ άσθμα είναι τα εξής : συχνοί παροξυσμοί, συχνή λήψη φαρμάκων, συμπτώματα τη νύκτα. Μερικοί ασθενείς με βαρύ άσθμα αναφέρουν ότι ξυπνούν από τα συμπτώματα τα βράδια. Η προσεκτική παρατήρηση των ασθενών αυτών δείχνει ότι τα συμπτώματα επιδεινώνονται τις πρώτες πρωινές ώρες. Από τη φυσική εξέταση δυνατόν να ακούγονται συριγμός με τη βίαια εκπνοή και η σπιρομέτρηση δυνατόν να είναι παθολογική. Δυνατόν να υπάρχει υπερδιατεταμένος θώρακας.

   Ο προσδιορισμός της βαρύτητας στα μεσοδιαστήματα θα πρέπει να βασίζεται κύρια στην εκτίμηση των σπιρομετρικών δεδομένων καθώς και στη δοκιμασία βρογχικής πρόκλησης με μεταχολίνη ή ισταμίνη. Όταν η δόση πρόκλησης PD₂₀  είναι πάνω από 4.0 μ mol τότε η τιμή αυτή είναι ένδειξη ήπιου άσθματος. Τιμή PD₂₀ κάτω από 0.1 μ mol δείχνει σοβαρό άσθμα. Ενδιάμεσες τιμές δείχνουν μέτριο άσθμα.

   Υπάρχουν ορισμένα κριτήρια που χαρακτηρίσουν τη βαρύτητα του άσθματος στα μεσοδιαστήματα της κρίσεως, εκτός από τη τιμή της PD20, που ο προσδιορισμός τους συνήθως δεν είναι εύκολος.

Ήπιο Άσθμα (επίπεδο 1)

• Παροδικά συμπτώματα < 2 φορές την εβδομάδα.

• Νυκτερινά συμπτώματα < 2 φορές το μήνα.

• Ημερήσια διακύμανση FEV-1 και PEF < 20%.

• FEV-1 και PEF > 80% των προβλεπόμενων τιμών.

Μέσης βαρύτητας άσθμα (επίπεδο 2 και 3)

• Συμπτώματα > 2 φορές την εβδομάδα πιθανά καθημερινά.

• Νυκτερινά συμπτώματα > 2 φορές το μήνα.

• FEV-1 και PEF 60 – 80% των προβλεπόμενων τιμών.

Βαρύ άσθμα (επίπεδο 4 και 5)

• Συχνές παροξύνσεις.

• Συνεχή συμπτώματα ημέρα και νύκτα.

• Περιορισμένη δραστηριότητα λόγω της νόσου.

• Ημερήσια διακύμανση FEV-1 και PEF > 30%.

• FEV-1 και PEF < 60% των προβλεπόμενων τιμών.

Παιδικό βρογχικό άσθμα : Όπως αναφέραμε το άσθμα της παιδικής ηλικίας είναι συχνό και ταλαιπωρεί τα παιδιά και τους γονείς.

Με την εφηβεία υποχωρεί και επανεμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες.

Οι εκλυτικοί παράγοντες στα παιδιά είναι λοιμώξεις του αναπνευστικού, τα αλλεργιογόνα, χημικές ουσίες, το στρές και η έντονη άσκηση.

Διατροφή και παιδικό άσθμα : Φαίνεται ότι η μεσογειακή διατροφή βοηθάει όπως φρούτα, λαχανικά, ελαιόλαδο, ω₃, λιπαρά οξέα, ιχνοστοιχεία, βιταμίνη. Η παχυσαρκία, οι έτοιμες επεξεργασμένες τροφές, η ζάχαρη και η καθιστική ζωή επιδεινώνουν την κατάσταση.

Η βρώμη φαίνεται ότι έχει την δυνατότητα να προλαμβάνει την ανάπτυξη άσθματος.

Τα λιπαρά ψάρια που είναι πλούσια σε ω₃, λιπαρά οξέα έχουν αντιφλεγμονώδη δράση. Η κατανάλωσή τους δύο φορές την εβδομάδα φαίνεται ότι μειώνει σημαντικά την φλεγμονή. Πιθανώς η βιταμίνη D να έχει ευεργετικά αποτελέσματα. Το 64% των παιδιών με άσθμα εμφάνιζαν έλλειψη βιταμίνης D. Επίσης η βιταμίνη D βελτιώνει την ανταπόκριση στην φαρμακευτική αγωγή. Τα παιδιά πρέπει λοιπόν να εκτίθενται στον ήλιο πολύ συχνά ακόμη και τον χειμώνα, διότι η έκθεση στον ήλιο βελτιώνει τα επίπεδα της βιταμίνης D.

Το μαγνήσιο (Mg) φαίνεται ότι έχει ευεργετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του ηπίου και μέσης βαρύτητας βρογχικού άσθματος, ενώ μπορεί να χορηγηθεί και προληπτικά. Έχει βρογχοδιασταλτική και αντιφλεγμονώδη δράση.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η έλλειψη Mg σχετίζεται με εμφάνιση αλλεργιών. Το Mgβρίσκεται στο κόκκινο κρέας, το συκώτι, τα θαλασσινά, το καστανό ρύζι, ζυμαρικά ολικής άλεσης, όσπρια, σπανάκι, μπρόκολο, μπανάνα, σύκα, χουρμάδες, ροδάκινα, βερίκοκα, ξηρούς καρπούς, σοκολάτα. Τα παιδιά πρέπει να αποφεύγουν τα ακάραια, τη γύρη, την μούχλα, τον καπνό,τα καθαριστικά προϊόντα  με έντονο άρωμα, το τρίχωμα των ζώων. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούμε πολλά χαλιά στο παιδικό δωμάτιο, όχι χνουδωτά κουκλάκια, αποφυγή χλωρίνης, καλό πλύσιμο στις κουρτίνες, όχι κάπνισμα κοντά στα παιδιά, ρύθμιση της σχετικής υγρασίας με αφυγραντήρες.

Προσοχή στα κατοικίδια. Αν το παιδί πάσχει από αλλεργικό άσθμα το να πάρουμε κατοικίδιο στο παιδί δεν είναι καλή ιδέα.

   Το άσθμα είναι χρονία νόσος, δεν ιάται, αλλά ρυθμίζεται με την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Η σωστή ρύθμιση του άσθματος δεν μειώνει ούτε κατά μια ημέρα το προσδόκιμο επιβίωσης. Αντιθέτως η κακή ρύθμιση του άσθματος οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια και δραστική μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης. Ρυθμίστε σωστά το άσθμα σας σε συνεργασία με τον πνευμονολόγο σας.